专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

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2021年4月,国务院办公厅印发了《关于打造完善职工基本医保门诊共济保障机制的指导建议》,需要打造完善职工医疗保险门诊共济机制,改革职工医疗保险个人竞价推广账户,提升医疗保险基金用效率,逐步减轻参保职员医疗成本负担,达成规范愈加公平更可持续

专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

2021年4月,国务院办公厅印发了《关于打造完善职工基本医保门诊共济保障机制的指导建议》,需要打造完善职工医疗保险门诊共济机制,改革职工医疗保险个人竞价推广账户,提升医疗保险基金用效率,逐步减轻参保职员医疗成本负担,达成规范愈加公平更可持续。日前,全国多个省份纷纷颁布本省打造门诊共济保障机制的具体方法,中国医保(ID:zgylbxzzs)特就有关热门问题对话中国人民大学中国社会保障研究中心教授仇雨临,以下为访谈实录:

专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

中国医保:职工医疗保险门诊共济政策现在已经在全国落地,不少区域处于过渡阶段中,你觉得这个时候需要注意哪些事情,怎么样平稳过度?

专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

仇雨临:

医疗保险待遇包括住院和门诊两部分,过去受制于基金负担能力和管理能力,门诊保障一度处于缺位的状况,但门诊保障是医疗保障的基本和必要内容,从整体看缺失门诊保障的医疗保障待遇是不完整的。

目前,职工医疗保险门诊共济政策已经在全国落地,但全国门诊共济保障政策内容不同。一方面,从保障类别上看,有慢性病、特殊病的门诊保障与一般门诊保障,而即便在拓展慢病和特殊病保障的区域,具体的病种选择也有非常大差异;另一方面,从保障水平上看,具体病种的支付比率或是一般门诊保障的成本支付比率也存在差异。这部分差异的存在既不利于基本医疗保障权益的均等化,也不利于区域间医疗保险关系的转移接续和跨区结算。因此,从保障的长远成效来看,逐步统一到通常门诊是以后的进步方向。在这种背景下,各地进步的阶段也是不同,如有的区域是以高血压、糖尿病的慢性病种保障为主,但部分经济进步程度较高的地方早已达成了一般门诊的成本保障,而有些区域正在逐步向一般门诊过度。因此,职工医疗保险门诊共济政策在落地过程中更不是一刀切的,应该注意地方与中央政策的有序衔接,与各地新老政策间的衔接。对于已经达成一般门诊统筹的区域,保持现行待遇稳定;对于正在推开慢病门诊保障的地方,以中央整体规划为参照,维持步调一致“不掉队”。

中国医保:退休职工和在职职工的政策怎么样衔接?

专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

仇雨临:

关于退休职员和在职职工的门诊待遇,实践中部分区域退休职员报销比率相对职工较高,同时个人竞价推广账户改革后退休职员个人竞价推广账户仍然划入资金,这是规范转轨过程中不可防止产生的转制本钱,是对退休职员的照顾政策,这种政策短期内还要延续,确保规范平稳过渡。除此之外,因为退休职员是慢病多发、医疗成本支出较高的群体,是医疗保障和医疗服务的重点人群,《国务院办公厅关于打造完善职工基本医保门诊共济保障机制的指导建议》(以下简称《指导建议》)提出对“伴随医疗保险基金承受能力增强逐步提升保障水平,待遇支付可适合向退休职员倾斜”,长期来看也是优化待遇结构、精准保障的选择。

专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

中国医保:职工医疗保险拓展门诊共济,将个人竞价推广账户划转至门诊统筹的基金应该怎么样管理?

仇雨临:

职工医疗保险拓展门诊共济后门诊统筹基金支出会出现较大的增量,对于基金的管理需要从两方面考虑,一方面是门诊服务本身的管理,另一方面是对门诊保障基金的管理。

一方面,门诊服务有一些其天然存在的局限性,包括从患者角度来看,门诊的门槛低,用更频繁,对患者的约束困难较大,容易导致过度用;而从医疗机构来看,门诊就诊量大,若持续以按项目付费为主,也容易致使“过度医疗”,监管困难。因此,对门诊统筹基金的管理第一应该是规范门诊医疗行为,包括落实分级诊疗,强化基层卫生服务建设,降低“小病大治”,特别是平时“小病”对三级医疗机构就诊量的冲击。

另一方面,具体到门诊统筹基金的监管,第一需要设置相对适当的起付线、封顶线和支付比率,实践中有部分区域存在起付线和封顶线都过低的状况,也存在门诊封顶线过高的状况,这两种都是不可取的,前者没起到门诊保障的实质用途,后者会刺激过度医疗,而相对科学适当的支付标准应是既能针对性减轻群众就医负担,又能防止医患双方的道德风险。 第二,健全门诊统筹协议管理。将基金监管的重点前移,明确和细化协议内容,通过协议强化对医疗机构的门诊医疗服务监管。第三,结合当地实质,选择科学有效的支付方法,如实行总额预算下门诊按人头付费,门诊按人头结合家庭签约大夫付费、医共体打包付费, 对不适合打包付费的门诊成本可按项目付费等;甚至从长远看,可参考国际成功经验,探索“门诊版DRG”(门诊病例分组)等多元复合型付费方法,以支付方法约束不适当的门诊医疗行为。最后,借用智能监管等方法,监测患者的门诊医疗行为和医疗保险基金用频率、方向,好似一患者同一疾病不可以同时在几家医疗机构就医,特定的病种保障只针对特定的持卡人等。《医疗保障基金用监督管理条例》明确提出“参保职员应当根据规定享受医疗保障待遇,不能重复享受”,可以依法对患者的违规行为进行约束和惩罚。

中国医保:职工医疗保险个人竞价推广账户拓展家庭共济之后,个人竞价推广账户的用怎么样规范?个人竞价推广账户的基金管理需要注意什么问题?

仇雨临:

《指导建议》对个人竞价推广账户的用做了规范性说明,界定了“主要用于”“可以用于”“探索”“不能用于”等几种状况。其中,个人竞价推广账户主要用于个人在定点医药机构发生的政策范围内的自负成本,可以用于家庭成员的医疗成本,探索用于参加城乡居民基本医保等的个人交费,不能用于公共卫生等不是基本医保保障范围的支出。这部分规定基本涵盖了容易见到的个人竞价推广账户用支出内容,但,各个地方在具体实行中仍需要有更明确的说明和依据,比如个人竞价推广账户能否应用于购买商业健康保险,或是政府支持的“惠民保”等项目,怎么样界定支出的成本是不是用于个人、配偶、爸爸妈妈、子女等家庭成员,这部分问题仍需进一步的厘定。

除此之外,当个人竞价推广账户中的基金完全源自个人交费时,此时个人竞价推广账户的性质是个人所有还是公共基金?若是个人所有是不是还需要具体精细的管理,若是公共基金或是双重属性,又怎么样界定其中的界限?

但无论具体属性怎么样,个人竞价推广账户基金最后服务目的还是职工个人及其家庭成员的就医成本。相对于监管而言,简化个人竞价推广账户用的服务方法十分要紧。怎么样加大服务供给,拟定便捷的操作办法,使个人竞价推广账户发挥到其应有些功能,是个人竞价推广账户用和基金管理中需要关注的范围。

专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济改革的过渡和衔接

中国医保:居民医疗保险门诊统筹待遇水平处于较低状况,该怎么样提高居民医疗保险的门诊统集资金的借助效率?

仇雨临:

《指导建议》提出要同步健全城乡居民基本医保门诊统筹,并逐步提升保障水平。目前,居民医疗保险受限于基金规模,门诊统筹待遇仍处于较低水平,各地可以基于现有统筹基金的运行状况,针对性的拟定门诊保障政策。对于统筹基金结余较多的区域,可以探索拟定一般门诊的成本保障政策;而统筹基金没结余或结余少区域,可以考虑先从高血压、糖尿病的两病门诊保障开始,本着尽力而为、量力而行原则,先解决用范围广、个人负担重、治疗周期长的重要重点范围,即多发病、容易见到病的保障;然后逐步由病种保障向成本保障过渡,打造和拓展一般门诊统筹,不可以一蹴而就。如前所述,与职工医疗保险门诊统筹基金管理一样,从规范门诊医疗行为,支付方法和患者就医监管等方面提高居民医疗保险门诊统集资金的借助效率。同时,做好门诊与住院的统筹衔接,将门诊服务与住院服务作为医疗服务的整体进行通盘考虑,立足系统连续的健康服务的整体性来提升门诊统集资金的用效率。

原标题:专访 | 仇雨临:职工医疗保险门诊共济政策落地,过渡期应该注意衔接

作者 | 仇雨临 中国人民大学中国社会保障研究中心 教授

出处 | 中国医保

编辑 | 晋龙腾 陈炫羽

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